Historisches zum Gesundheitswesen in Deutschland
Wie bereits angemerkt wurde, hat die Unternehmensberatung im Gesundheitswesen in Deutschland eine lange Tradition und wurde bereits vor Jahrzehnten in zahlreichen Varianten praktiziert.
Die private Ärzteschaft forderte zum einen die freie Arztwahl für die Patienten und zugleich eine Begrenzung der GKV, um mehr Privatpatienten zu bekommen. Außerdem wollten die niedergelassenen Ärzte eine Begrenzung der Ärztezahl sowie die Therapiehoheit für ihren Stand erreichen. Die Notwendigkeit für diese Forderungen leitenden die Ärzte u.a. aus einer Vielzahl von öffentlichen Gesundheitsleistungen im Bereich der Vorsorge, Beratung und Gesundheitserziehung sowie der staatlichen Gesundheitskontrolle durch Kommunen und Wohlfahrtsverbände ab (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.18-21).
Außerdem reagierten einige Kassen auf Ärztestreiks Anfang der zwanziger Jahre mit der Eröffnung von Ambulatorien und Polikliniken, in denen sich ihre Mitglieder von angestellten Ärzten behandeln lassen konnten. Bedingt durch die finanziellen Folgen des 1.Weltkriegs und der Weltwirtschaftskrise bei gleichzeitiger Leistungsausweitung der Krankenkassen waren diese 1931 gezwungen, einer Notverordnung der Regierung Brüning zuzustimmen, die eine deutliche Stärkung der niedergelassenen Ärzteschaft vorsah (vgl. Lindner 2003, S.23).
Diese erhielten das Monopol auf ambulante Patientenversorgung, die auch durch Unternehmensberatung weiterentwickelt wurden und konnten durch ihre Standesvertretungen, die kassenärztliche Vereinigungen (KVen), Verträge mit den Kassen aushandeln und die Einnahmen unter ihren Mitgliedern aufteilen. Außerdem waren die KVen fortan für die Überwachung der ärztlichen Tätigkeit verantwortlich (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.22).
Gleichzeitig wurden Krankenhäuser, die zumeist von öffentlicher Hand oder Wohlfahrtsverbänden und kirchlichen Trägern getragen wurden, zunehmend aus dem Bereich der ambulanten Versorgung ausgeschlossen, und die Trennung in ambulante und stationären Behandlung vollzogen (vgl. Lindner 2005, S.22f).
Im dritten Reich blieben die grundlegenden Strukturen, also auch die Finanzierung und die Versorgungsstrukturen des Sozialversicherungssystems bestehen. Jedoch wurden eine Vielzahl von bislang bestehenden Prinzipien der GKV für die jüdische Bevölkerung und weitere gesellschaftliche Minderheiten außer Kraft gesetzt, wie auch sukzessive die Berufsausübung für jüdische Ärzte und die Einflussnahme von Arbeitern und Angestellten auf die Selbstverwaltung der Kassen eingeschränkt wurde. Gleichzeitig wurden Institutionen wie Krankenkassen, Wohlfahrtsorganisationen, Gesundheitsämter u.a. zentralisiert und dem Regime unterstellt, was insgesamt zu einer Stärkung der niedergelassenen (nichtjüdischen) Ärzteschaft führte (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.24f).
Nach Ende des 2.Weltkrieges wurde das Gesundheitswesen entsprechend den beiden neu entstandenen Staaten BRD und DDR in zwei getrennte und unterschiedliche Gesundheitssysteme aufgeteilt. Während in der BRD die traditionelle Struktur der Sozialversicherung mit Versicherungspflicht für „schutzbedürftige Bevölkerungskreise“ wieder entstand (vgl. Lindner 2003, S.25), wurde in der DDR ein staatliches Gesundheitswesen aufbauend auf Erfahrungen aus der Sowjetunion, Großbritannien und Schweden installiert, wobei das Prinzip der Sozialversicherung prinzipiell beibehalten wurde, indem Arbeitnehmer und Arbeitgeber sich die Beiträge teilten. Jedoch war das Sozialversicherungssystem schon dadurch stark eingeschränkt, da es nur zwei große Krankenkassen gab, und der überwiegende Teil der Mitarbeiter im Gesundheitswesen im Staatsdienst angestellt war. Die ambulante wie auch stationäre Versorgung leisteten zumeist Polikliniken mit festangestellten Ärzten. Prävention und Gesundheitserziehung und auch Vorsorgeleistungen erbrachten die Gemeinden, wobei ergänzend durch staatliche Sozialprogramme für Wohnraum, Kinderbetreuung und Krippen gesorgt wurde. Aufgrund unzureichender Investitionen und mangelnder Finanzierung, verbunden mit Personal-, modernem Technologie- und Qualifikationsmängel der Angestellten, verschlechterte sich die gesundheitliche Lage der Menschen ab den 1970er Jahren im Vergleich zur BRD zusehends. Grundlegende Verbesserungen wurden bis zum Ende der DDR 1990 nicht mehr erreicht (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.26ff).
In der Nachkriegs-BRD wurde bis 1955 weitgehend das Gesundheitssystem der Weimarer Republik übernommen. Nun schlug die große Stunde der Stärkung der niedergelassenen (nichtjüdischen) Ärzteschaft führte (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.24f).
Nach Ende des 2.Weltkrieges wurde das Gesundheitswesen entsprechend den beiden neu entstandenen Staaten BRD und DDR in zwei getrennte und unterschiedliche Gesundheitssysteme aufgeteilt. Während in der BRD die traditionelle Struktur der Sozialversicherung mit Versicherungspflicht für „schutzbedürftige Bevölkerungskreise“ wieder entstand (vgl. Lindner 2003, S.25), wurde in der DDR ein staatliches Gesundheitswesen aufbauend auf Erfahrungen aus der Sowjetunion, Großbritannien und Schweden installiert, wobei das Prinzip der Sozialversicherung prinzipiell beibehalten wurde, indem Arbeitnehmer und Arbeitgeber sich die Beiträge teilten. Jedoch war das Sozialversicherungssystem schon dadurch stark eingeschränkt, da es nur zwei große Krankenkassen gab, und der überwiegende Teil der Mitarbeiter im Gesundheitswesen im Staatsdienst angestellt war. Die ambulante wie auch stationäre Versorgung leisteten zumeist Polikliniken mit festangestellten Ärzten. Prävention und Gesundheitserziehung und auch Vorsorgeleistungen erbrachten die Gemeinden, wobei ergänzend durch staatliche Sozialprogramme für Wohnraum, Kinderbetreuung und Krippen gesorgt wurde. Aufgrund unzureichender Investitionen und mangelnder Finanzierung, verbunden mit Personal-, modernem Technologie- und Qualifikationsmängel der Angestellten, verschlechterte sich die gesundheitliche Lage der Menschen ab den 1970er Jahren im Vergleich zur BRD zusehends. Grundlegende Verbesserungen wurden bis zum Ende der DDR 1990 nicht mehr erreicht (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.26ff).
In der Nachkriegs-BRD wurde bis 1955 weitgehend das Gesundheitssystem der Weimarer Republik übernommen. Wieder waren die Kassenbeiträge sowie die Selbstverwaltungsvertretung paritätisch zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer verteilt. Ein wichtiger Baustein war die bereits 1884 eingeführte gesetzliche Unfallversicherung für arbeitsbedingte Unfälle und Erwerbsunfähigkeit, welche allein von den Arbeitgebern in Berufsgenossenschaften getragen wurde (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.28).
für die Vertreter des Gesundheitswesens. Wieder waren die Kassenbeiträge sowie die Selbstverwaltungsvertretung paritätisch zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer verteilt. Ein wichtiger Baustein war die bereits 1884 eingeführte gesetzliche Unfallversicherung für arbeitsbedingte Unfälle und Erwerbsunfähigkeit, welche allein von den Arbeitgebern in Berufsgenossenschaften getragen wurde (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.28).
Den niedergelassenen Ärzten gelang es 1955, das Monopol der ambulanten Versorgung zu erhalten und 1960 die Niederlassungsfreiheit einzuklagen, was zu einem deutlichen Anstieg der Ärztezahlen führte. Im Gegenzug wurde das öffentliche Gesundheitswesen „weitgehend seiner präventiv – medizinischen und sozialen Aufgaben beraubt und im Wesentlichen auf kontrollierende und gutachterliche Tätigkeiten beschränkt“ (vgl. Lindner 2003, S.25f).
Erste Reformschritte Ende der fünfziger Jahre mit Ziel einer Kostenreduktion durch Ausgabenkontrolle, staatliche Honorarfestlegungen und Zuzahlungsregelungen für Patienten scheiterten an politischen und lobbyistischen Widerständen in der Ärzteschaft, bei Kassen und vornehmlich arbeitnehmerorientierten Politikern (vgl. Lindner 2003, S.26). In den sechziger und siebziger Jahren stiegen die Ausgaben stark an aufgrund von steigenden Preisen und Gehältern, demoskopischen Trends in der Bevölkerung, Erneuerung und Ausweitung des Leistungskatalogs und der Infrastruktur, sowie der Einführung neuer Technologien. Ab 1977 wurde gesetzlich die Beitragssatzstabilität als wesentliches Ziel zur Kosteneindämmung festgelegt, was bis heute ein zentraler Punkt aller Reformansätze darstellt. Denn durch konstante Beitragssätze, also einer Abhängigkeit der Ausgaben für Gesundheitsleistungen von der Entwicklung der Einkommen der Versicherten, sollte und soll bis heute die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen im zunehmenden internationalen Handel verbessert werden (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.29f).
Mit der Wiedervereinigung wurde auch das bestehende Gesundheitssystem der BRD in den neuen Bundesländern eingeführt, für Krankenkassen und Ärzte wurden die gleichen Rahmenbedingungen wie in der alten BRD geschaffen, Polikliniken mit öffentlich angestellten Ärzten wurden allmählich fast völlig abgeschafft.
In der Folge erhöhte sich der Druck zur Unternehmensberatung und zu Gesundheitsreformen durch steigende Ausgaben und Anpassungsleistungen erheblich, so dass eine Reihe von Gesundheitsreformen mit Ziel der Ausgabenkontrolle und Steigerung der technischen Effizienz durch (geregelten) Wettbewerb vorgenommen wurden. Dies alles sollte ohne nachteilige Auswirkungen auf die Gleichheit unter Versicherten und die Qualitätsmaßstäbe geschehen (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.31).
So wurden bis 1998 eine Reihe von wettbewerbsfördernden Maßnahmen im Bereich der Krankenkassen und Krankenhäuser verabschiedet, es wurde die Einkommensseite durch Zuzahlungsregelungen verbessert, und neue Leistungen wie die Pflegeversicherung eingeführt. Insgesamt wurde der staatliche Einfluss auf das Gesundheitswesen ausgebaut, um kostendämpfend einwirken zu können. Von der rot-grünen Bundesregierung wurde verstärkt auf Kostendämpfungsmaßnahmen gesetzt. Außerdem wurden die Diagnose-bezogenen Fallpauschalen im akutstationären Bereich eingeführt, der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen reformiert, und tendenziell die Kostenbelastung der privaten Haushalte erhöht. Nicht zu vergessen ist auch, dass das Gesundheitswesen durch gesellschaftliche Veränderungen wie die Wiedervereinigung und durch politische Reformen in anderen Bereichen erhebliche Einflüsse erfahren hat (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.31ff).