Grundlegende Struktur des deutschen Gesundheitswesens
Das deutsche Gesundheitssystem zeichnet sich, wie schon in der historischen Entwicklung angeklungen, durch eine breite Kompetenzteilung der einzelnen Akteure aus. Gerade dies ist auch für die Durchführung einer qualitativ hochwertigen Unternehmensberatung von zentraler Bedeutung. Die legislative Ebene wird auf Bundesebene durch Bundestag, Bundesrat und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMFG) repräsentiert, welche vor allem für die Gesetzgebung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung verantwortlich sind. Auf Bundesebene werden Angelegenheiten bezüglich des Leistungsumfangs der Sozialversicherungen, die Gewährleistung gleicher Bedingungen sowie einheitliche Regelungen der Leistungserbringung und Finanzierung geregelt (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.47). Das BMFG setzt sich aus mehreren Abteilungen u.a. in den Bereichen der Planung, Prävention und Organisation zusammen, und ist zuständig für eine Vielzahl von gesundheitspolitischen Themen. Dabei wird das BMFG bei Aufsicht, Zulassung, Bürgerinformation und wissenschaftlicher Beratung durch weitere Behörden unterstützt (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.38f).
Auf Länderebene liegen die Tätigkeitsschwerpunkte im Bereich des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Überwachung der Selbstverwaltung von Krankenkassen und KVen, sowie in der Planung und Finanzierung von Investitionen von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen (z.B. Altenheime). Darüber hinaus sind länderspezifische Regelungen in den einzelnen Bundesländer zu beobachten. So wird etwa der Aufgabenbereich des öffentlichen Gesundheitsdienstes (vor allem Tätigkeiten im Bereich der Aufsicht, der Prävention und der Beratung) häufig an die Kommunen delegiert (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.49f).
Die korporatistische Ebene in der GKV ist durch die gesetzlichen Krankenkassen bzw. deren Verbände auf Bundes- und Länderebene und die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) repräsentiert.
Jeder niedergelassene Arzt bzw. Zahnarzt muss in dem jeweiligen Bundesland Pflichtmitglied einer KV sein, falls er GKV-Versicherte behandelt. Die KVen sind selbstverwaltete Körperschaften des öffentlichen Rechts, welche demokratisch durch ihre Pflichtmitglieder legitimiert werden müssen. Ihre Aufgabe liegt vornehmlich in der Regelung und Kontrolle der ambulanten Versorgung (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.53). In Deutschland herrscht eine relativ rigide Trennung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, was der niedergelassenen Ärzteschaft aufgrund ihrer (nahezu) ambulanten Behandlungsmonopolstellung, verbunden mit dem Sicherstellungsauftrag für die ambulante Gesundheitsversorgung, immer noch eine relativ gewichtige Machtposition einräumt (vgl. Lepperhoff 2004, S.103ff).
Dieses Monopol (Siehe hierzu Lexikon der Unternehmensberatung) erlaubt es nur in ganz begrenztem Umfang Krankenhäusern, Gemeinden oder anderen Gesundheitsberufen ambulante Gesundheitsleistungen anzubieten. Im Krankenhaussektor herrscht eine Mischung aus öffentlichen, freigemein- nützigen und privaten Trägern vor, wobei die Ausrichtungen stark voneinander abweichend sind. In der politischen Praxis sind die Länderregierungen die Interessenvertreter der Krankenhäuser, obwohl mit der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft (DKG) ein Dachverband für die Interessen der Trägerorganisationen besteht (vgl. Lepperhoff 2004, S.103f).
Daneben müssen Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und Psychologen in Berufskammern Pflichtmitglied sein, welche für eine Vielzahl von Belangen der jeweiligen Berufe sowie deren Vertretung in Politik und Öffentlichkeit verantwortlich sind. (vgl. Busse/Riesberg 2005, S. 44f).
Neben den KVen sind die gesetzlichen Krankenkassen ein weiterer wesentlicher Teil unseres gesetzlichen Gesundheitssystems. Etwa 72 Mio. Versicherten waren im Januar 2004 in 292 gesetzlichen Krankenkassen versichert, wobei die Kassenzahl in den letzten Jahren meist durch Fusionen deutlich abgenommen hat.
Darüber hinaus gab es 49 private Krankenversicherungen mit ca. 7 Mio. Mitgliedern. Alle Kassen sind selbstverwaltende, nicht gewinnorientierte Körperschaften des öffentlichen Rechts, die Beiträge erheben müssen, Versorgungsverträge mit den Verbänden der Leistungsträger aushandeln und die entsprechende Vergütung leisten (vgl. Busse/Riesberg 2005 S.41f, S.51f). Auch hier ergibt sich unmittelbar ein Einsatzfeld für Unternehmensberatung.
Neben den Krankenkassen bestehen Berufsgenossenschaften, welche u.a. Leistungen nach berufsbedingten Unfällen erbringen, und die gesetzlichen Rentenversicherungsträger, welche für Reha-Maßnahmen zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit aufkommen. Seit 1995 ist mit der sozialen Pflegeversicherung ein weiterer Baustein der GKV eingeführt worden, wobei die Pflegekassen organisatorisch zu den Krankenkassen gehören (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.43).
Daneben gibt es eine Vielzahl organisierter Gruppierungen im Gesundheitssystem, die in wissenschaftlicher, berufsständiger, wirtschaftlicher oder politisch-lobbyistischer Art tätig sind. So vertritt beispielsweise der Verband Deutscher Ärzte, der Hartmann-Bund, vornehmlich die Interessen der niedergelassenen Ärzte, und der Marburger Bund die der Krankenhausärzte. Auch Apotheker und die pharmazeutische Industrie sind in diversen Verbänden zur Vertretung ihrer Interessen zusammengeschlossen. Die sechs wichtigsten Wohlfahrtsverbände haben ebenfalls eine bedeutende Stellung im Gesundheitswesen, indem sie eine Vielzahl von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen, ambulanten Pflegediensten und Krankentransportmittel unterhalten. Nicht zu vergessen sind auch viele gesundheitsbezogene Selbsthilfegruppen, Behindertenverbände und Organisationen sozialversicherter Personen (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.44-47).
Wesentlich für unser Gesundheitswesen ist nun die Kompetenzverteilung bei der Entscheidungsfindung zwischen Bund, Länder und der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ausgabenträger und Leistungserbringer, innerhalb derer über vertragliche Rahmenbedingungen verhandelt wird. Auf Bundesebene stellt der gemeinsame Bundesausschuss das Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung dar. Er besteht aus stimmberechtigten Mitgliedern der Spitzenverbände der Krankenkassen, Vertretern der KVen und der deutschen Krankenhausgesellschaft, sowie aus Vertretern von Patienteninteressen (nicht stimmberechtigt). Seine Hauptaufgabe ist die Definition des Leistungskatalogs der GKV, wobei die Leistungen angemessen, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen sind. Außerdem ist für erstattungsfähige Leistungen die jeweilige Vergütung in Form von Punkten festzulegen, damit ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die unterschiedlichen ärztlichen Leistungen in der gesamten BRD besteht. Die vom gemeinsamen Bundesausschuss aufgestellten Richtlinien sind für die Beteiligten verbindlich, der Klageweg bei Sozialgerichten kann jedoch bestritten werden (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.54ff).